PRINCIPIOS GENERALES
Definiciones
• La hemorragia digestiva puede manifestarse como la emisión de sangre roja rutilante o parcialmente digerida con el vómito o la defecación. La hemorragia digestiva aguda se presenta, típicamente, con una pérdida de sangre manifiesta que puede reconocerse fácilmente por el paciente o sus médicos.
• Hemorragia digestiva manifiesta es la emisión de sangre fresca o digerida con el vómito o las heces.
• Hemorragia oculta hace referencia a una prueba positiva de sangre oculta (guayaco en heces) o anemia por deficiencia de hierro sin presencia de sangre visible en las heces.
• Hemorragia criptogenética consiste en una pérdida hemática de origen desconocido que persiste o recidiva después de una evaluación endoscópica negativa inicial; la hemorragia criptogenética puede ser tanto manifiesta como oculta.
Las siguientes secciones hacen referencia a la hemorragia manifiesta.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
• Hematemesis. El vómito en poso de café y la aspiración de sangre o de poso de café mediante una
sonda nasogástrica (NG) sugieren un origen alto de la hemorragia digestiva.
• Melena. Heces negras y pegajosas con un olor característico indican un origen alto de la hemorragia digestiva, aunque un sangrado del intestino delgado y ocasionalmente del colon derecho puede dar lugar a melena.
• En la hemorragia del intestino delgado distal o del colon puede apreciarse sangre en las heces con diferentes Tonalidades del rojo, dependiendo de la cuantía del sangrado y del tránsito intestinal,
• La hemorragia del área anorrectal da lugar, típicamente, a sangre rutilante que recubre el exterior del bolo fecal, en ocasiones asociada con síntomas del colon distaL (p. ej., urgencia rectal, tenesmo o dolor con la defecación).
Aunque los pacientes con hemorragia digestiva alta también pueden manifestar sangre roja en las heces, en estos casos eí sangrado se asocia, casi invariablemente, con compromiso hemodinámico
y shock circulatorio.
Otros síntomas pueden incluir fatiga, debilidad, dolor abdominal, palidez o disnea. Puede intentarse la estimación de la pérdida sanguínea, pero es poco fiable con frecuencia. Si se conoce el hematocrito basal, el descenso de este valor proporciona una estimación aproximada de la pérdida.
En general, los pacientes con hemorragia digestiva baja tienen menor compromiso hemodinámico en comparación con los que presentan una hemorragia digestiva alta.
El vómito precediendo a la hemorragia digestiva alta puede sugerir un desgarro de Mallory-Weiss.
La hipotensión y el shock hipovolémico que preceden al episodio de hemorragia pueden sugerir colitis isquémica.
El antecedente de radioterapia de la próstata o de la pelvis sugiere una proctopatía actínica. El antecedente de una cirugía de injerto aórtico genera la sospecha de una fístula aortoentérica o aortocólica.
El estreñimiento crónico puede sugerir una hemorragia por una úlcera estercorácea (generada por un fecaloma) del recto.
Una polipectomía reciente puede orientar a una hemorragia secundaria a la polipectomía.
La enfermedad renal crónica puede asociarse con angiodisplasia digestiva. Los pacientes con telangiectasia hemorrágica hereditaria pueden presentar telangiectasias digestivas como fuente de la pérdida hemática.
Las anomalías de la coagulación pueden desencadenar la hemorragia a partir de una lesión del tracto digestivo preexistente. Las coagulopatías como la enfermedad hepática, la enfermedad de von Willebrand, la deficiencia de vitamina K y la coagulación intravascular diseminada pueden influir sobrel curso de una hemorragia digestiva
Las medicaciones conocidas por su impacto en el proceso de la coagulación son la warfarina, la hepariña, la aspirina, los antiinflamatorios no esteroídeos (AJNE), el clopidogrel y los fármacos trombolíticos.
Los nuevos agentes antitrombóticos pueden predisponer a la hemorragia. Entre ellos se incluyen los antagonistas del receptor de la glucoproteína Ilb/IIIa (abciximab, eptifibatida, tirofiban)
Los AINE y la aspirina pueden dar lugar a lesiones de la mucosa en cualquier segmento del tracto digestivo.
Estudios de laboratorio
• Recuento sanguíneo completo
• Parámetros de coagulación (tiempo de protrombína, tiempo de tromboplasrina parcial, recuento
plaquetario)
• Grupo sanguíneo, pruebas cruzadas de 2-4 unidades de sangre
• Perfil bioquímico completo (incluyendo pruebas de función hepática, creatinina sérica)
Exploración física
• Color de las heces. El examen directo de la defecación o de las heces obtenidas durante el tacto rectal puede proporcionar pistas importantes sobré el nivel del punto hemorrágico. Además de evaluar el color, el examen rectal puede identificar una fuente potencial de la hemorragia en el ano-recto. Las fisuras anales se encuentran típicamente en la línea media posterior y pueden ocasionar un gran dolor durante el tacto rectal.
• Aspiración NG. Una aspiración NG es útil en el diagnóstico de la hemorragia digestiva alta. El test de sangre oculta de un aspirado NG aparentemente normal no tiene valor clínico; el aspirado sólo debe considerarse positivo si existe sangre macroscópica o partículas de materia oscura («poso de café»).
El lavado gástrico con agua o suero salino puede ser de utilidad para establecer la actividad y
gravedad de la hemorragia digestiva alta, así como para limpiar de sangre y coágulos el estómago antes de la exploración endoscópica. Después de establecerse el diagnóstico de una hemorragia digestiva alta, ya no se requiere la sonda NG en el paciente estable, especialmente si va a realizarse una endoscopia. En un pequeño subgrupo de pacientes, el origen de la hemorragia en el duodeno puede dar lugar a un aspirado NG negativo.
• Volumen intravascular y estado hemodinámico. Es necesaria cuanto antes una evaluación hemodinámica, con monitorización continua o examen frecuente de las constantes vitales. Un incremento súbito en la frecuencia cardíaca o un descenso de la tensión arterial (TA) pueden ser indicadores tempranos de una pérdida hemática continua o recurrente.
• Sí la TA y el pulso basal están dentro de los límites de la normalidad, al pedir al paciente que se siente o que permanezca de pie pueden manifestarse cambios hemodinámicos ortostáticos (descenso de la TA sistólica > 10 mmHg, elevación de la frecuencia cardíaca > 15 Ipm). Los cambios ortostáticos en el pulso y en la TA pueden apreciarse con pérdidas de entre el 10 y 20% del volumen circulatorio. La hipotensión supina sugiere una pérdida > 20%. La hipotensión con presión sistólica < 100 mmHg o la taquicardia basal sugiere un compromiso hemodinámico significativo que requiere reposición de volumen urgente.
TRATAMIENTO
• Recuperación del volumen intravascular. Debería colocarse urgentemente dos vías venosas de gran calibre, con catéteres de 14 a 18 G, o bien una vía venosa central. Puede iniciarse la perfusión de suero salino isotónico, solución de Ringer íactato o glucosado al 5%. Los pacientes en shock pueden requerir la administración de volumen utilizando mecanismos de infusión a presión o infusión manual con jeringas grandes y llaves de paso. La transfusión de concentrados de hematíes (CH) debería utilizarse para la reposición de volumen siempre que sea posible.
Si la hemorragia es masiva puede estar indicada la transfusión de sangre O negativa o transfusiones simultáneas de múltiples unidades. La transfusión debería continuarse hasta conseguir la estabilidad hemodinámica con un hematocrico > 25%. Los pacientes con enfermedad cardíaca o pulmonar pueden requerir transfusión hasta alcanzar un hematocrito > 30%. El ritmo de infusión de volumen debe determinarse por el estado de! paciente y el grado y ritmo de la pérdida hemática. Los vasopresores no están indicados por lo general, aunque el tratamiento momentáneo con un vasopresor intravenoso en ocasiones es beneficioso hasta que se haya infundido el suficiente volumen.
• Corrección de la coagulopatía.
Para corregir los parámetros prolongados de la coagulación por la warfarina, si ello es posible, puede discontinuarse el anticoagulante con infusión de plasma fresco congelado (PFC) a continuación. La infusión inicial de 2-4 unidades (U) de PFC puede suplementarse con unidades adicionales en función de la modificación de los parámetros de la coagulación. La vitamina K parenteral (10 mg s.c. o i.m.) puede estar indicada cuando hay un alargamiento del tiempo de protrombina por efecto de la warfarina o por enfermedad hepatobiliar, pero requiere varias horas o días para la adecuada reversión. Debería repetirse diariamente hasta un total de tres dosis en la enfermedad hepatobiliar. La infusión de protamina (1 mg antagoniza - 100 U de heparina) puede utilizarse para la reversión inmediata de la anticoagulación producida por el tratamiento con heparina.
La transfusión de plaquetas puede estar indicada cuando el recuento es < 50.000/mm3.
- Protección de la vía aérea.
Debe considerarse la intubación orotraqueal para prevenir la aspiración en caso de que el estado mental se encuentre alterado (shock, encefalopatía hepática), hematemesis
masiva o hemorragia activa por varices esofágicas.
Pruebas específicas para localizar y tratar la fuente de hemorragia
• Endoscopia
• Esofagogastroduodenoscopia (EGD) es el método preferido para la investigación y tratamiento de la hemorragia digestiva alta, asociándose con alta fiabilidad diagnóstica, capacidad terapéutica y baja morbilidad. La reposición de volumen y la transfusión sanguínea deberían preceder a la endoscopia en pacientes hemodinámicamente inestables. Los pacientes con hemorragia activa son los que más se benefician de una EGD urgente,
mientras que los pacientes estables con sangrado mínimo (p. ej., vómito en «poso de
café» con hematocrito estable) pueden someterse al procedimiento de manera electiva durante su hospitalización.
• Colonoscopia precoz. Puede realizarse tras una purga intestinal rápida en pacientes cuya condición clínica esté estabilizada y puedan tolerar la preparación intestinal adecuada. Las posibilidades de encontrar el punto de sangrado son máximas si la colonoscopia se realiza dentro de las primeras 24 horas de la presentación.
• A aquellos pacientes incapaces de beber las cantidades adecuadas de la solución electrolítica equilibrada, se les pueden administrar a través de la sonda NG. Todos los pacientes con una hemorragia digestiva baja de origen desconocido deberían someterse a una evaluación endoscópica del colon durante la hospitalización inicial, independientemente del método de investigación inicial. Aunque la endoscopia diagnóstica precoz no reduce la
mortalidad, la endoscopia terapéutica disminuye los requerimientos transfusionales, la
indicación de cirugía y la duración del ingreso hospitalario.
• Anoscopia. Puede ser útil en la detección de hemorroides internas y fisuras anales. Pueden realizarse la anoscopia y la sigmoidoscopia en el paciente ambulatorio o en la sala de urgencias como forma de diagnóstico rápido del nivel del sangrado antes de derivar al paciente, pero por lo general se requiere completar el estudio con una colonoscopia con preparación intestinal.
- Enteroscopia anterógrada. Permite la evaluación del intestino delgado proximal si la fuente de hemorragia no se ha identificado en el alcance de la fibroscopia alta estándar, especialmente si el colon se ha excluido corno origen de la hemorragia mediante una colonoscopia cuidadosa.
- Rastreo de hematíes marcados (RHM). Se marcan los hematíes con tecnecio-99m, que persisten en la circulación hasta 48 horas y se extravasan en la luz intestinal con la hemorragia activa. Esta extravasación puede detectarse como un acumulo del trazador radiactivo en la gammacámara. El patrón de los movimientos peristálticos del trazador acumulado puede ayudar a identificar el potencial lugar de la hemorragia.
• Un RHM positivo identifica a pacientes que probablemente requerirán una intervención invasiva y con alta probabilidad de morbilidad durante el ingreso, mientras que una prueba negativa puede implicar un mejor pronóstico a corto plazo. Sin embargo, el rastreo sólo es positivo el 45% de ocasiones. Cuando lo es, resulta preciso en la identificación de la localización de la fuente hemorrágica en el 80% de los casos. La tasa de falsa localización de, aproximadamente, el 20% desaconseja la utilización de la prueba de manera aislada con el objeto de dirigir la resección quirúrgica del segmento intestinal sangrante.
Por lo tanto, la utilidad clínica de la misma se limita a evaluar la localización e intensidad
de la hemorragia antes de la realización de otras pruebas más invasivas, especialmente en
pacientes que muestran evidencia de sangrado activo persistente.
- Arteriografía. La arteriografía permite la rápida localización y potencialmente el tratamiento de la hemorragia digestiva, al demostrar la extravasación de contraste dentro del intestino cuando la cuantía de la hemorragia excede los 0,5 ml/min.
- La arteriografía también puede identificar la lesión sangrante, especialmente si se trata de un divertículo o angiodisplasia. La riqueza vascular tumoral o el drenaje tardío venoso de la angiodispíasia pueden verse incluso en ausencia de sangrado activo.
• En la hemorragia digestiva alta, se reserva la arteriografía para situaciones en las que el profuso sangrado dificulta la endoscopia.
• En la hemorragia digestiva del intestino delgado o baja, se utiliza la arteriografía tanto para el
diagnóstico como para el tratamiento de la lesión sangrante, típicamente después de la localización inicial con el RHM. La extravasación inmediata o temprana en el RHM se asocia con la mayor probabilidad de una arteriografía positiva.
• En pacientes estables con hemorragia digestiva recurrente, difícil de localizar, la administración
de anticoagulantes (p. ej., heparina), trombolíticos (p. ej., estreptocinasa) o vasodilatadores in traarteriales de manera controlada puede incrementar el rendimiento diagnóstico de la angiografía.
Estas pruebas de provocación pueden acompañarse de una hemorragia masiva, por lo que sólo deberían realizarse en centros especializados a pacientes estables sin patología asociada.
Endoscopia con capsula.
Mediante una pequeña cámara, una fuente de luz y un transmisor cerrados herméticamente en una cápsula biocompatible y resistente a los jugos digestivos, se obtienen 50.000 imágenes en 8 horas, principalmente del intestino delgado. Esta técnica encuentra su utilidad después de que la parte proxímal del intestino y el colon hayan sido estudiados al completo, suponiéndose un origen de la hemorragia en el intestino delgado.
Entre las desventajas se incluye el hecho de que las imágenes no puedan verse en tiempo real. La localización exacta de la hemorragia no puede precisarse, y el procedimiento no permite realizar un tratamiento endoscópico.
• Enteroscopia intraoperatoria. Cuando se identifica una fuente de sangrado activo en el interior del intestino delgado, puede facilitarse el tratamiento endoscópico o la intervención quirúrgica mediante una enteroscopia intraoperatoria. A través de la incisión abdominal, el cirujano hace avanzar un endoscopio (insertado a través de la boca, del ano o de una enterotomía) haciendo deslizar el intestino sobre el instrumento.
• Enteroscopia de doble balón. Ésta es una nueva técnica que permite la visualización de la mayor parte del intestino delgado, utilizando un endoscopio especial con un tubo-guía. Unos globos situados en la punta del endoscopio y en el tubo guía pueden hincharse y deshincharse de manera consecutiva mientras que se inserta y se extrae el endoscopio para, de este modo, hacer que el intestino se repliegue sobre el tubo, lo que permite el avance profundo del endoscopio dentro del intestino delgado, ya sea desde la boca o desde el ano. Este procedimiento sólo está disponible en centros avanzados.
Medicaciones
Hemorragia digestiva alta no producida por varices
• Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) por vía intravenosa o los IBP a alta dosis por vía oral (p. ej., omeprazol, 40 rng/12 h v.o.) reducen la frecuencia de sangrado recurrente y la necesidad de cirugía en pacientes con hemorragia digestiva alta a la espera de tratamiento endoscópico o en caso de que éste esté contraindicado o pospuesto. En la úlcera péptica sangrante se asocian a una reducción de la mortalidad, pero no en otras causas de hemorragia digestiva alta. Las dosis orales convencionales de IBP pueden ser suficientes tras el tratamiento endoscópico. El tratamiento con IBP, oral o intravenoso, es mejor que los antagonistas de los receptores de la histamína-2 i.v. (ARH2) sangrantes.
Varices sangrantes
Cuando se sospecha una hemorragia por varices debe iniciarse inmediatamente una infusión de octreotide (bolo de 50 a 100 ug, seguido de una infusión de 25-50 ug/h). La infusión de octreotide reduce rápidamente la presión portal, controlando la hemorragia por varices con muy pocos efectos secundarios, mejorando la rentabilidad diagnóstica y las posibilidades de éxito terapéutico de la subsecuente endoscopia.
• La vasopresina (0,3 unidades/nún i.v., dosificada mediante incrementos de 0,1 unidades/min cada 30 min hasta conseguir la hemostasia, hasta el desarrollo de efectos secundarios o hasta alcanzar
una dosis máxima de 0,9 unidades/min) es un fármaco alternativo que se usa raramente dadas
las significativas complicaciones cardiovasculares que asocia, incluyendo la parada cardíaca e
infarto de miocardio. La infusión concomitante de nitroglicerina puede reducir los efectos adversos cardiovasculares, proporcionando un control más efectivo de la hemorragia. La nitroglicerina se administra únicamente si la TA sistólica es > 100 mmHg, a una dosis de 10 ug/min i.v., con incrementos de 10 ug/min cada 10-15 min, hasta que la TA sistólica cae por debajo de 100 mmHg o una dosis máxima de 400 ug/min.
Tratamiento endoscópico
• La endoscopia terapéutica ofrece la ventaja de un tratamiento inmediato y debería realizarse precozmente en todos los pacientes durante las primeras 24 h del ingreso hospitalario. Antes de la endoscopia son esenciales la restitución de fluidos y la estabilización hemodinámica. La administración de fármacos procinéticos como la metoclopramida (10 mg i.v.) o eritromícina (150-250 mg i.v.) puede acelerar el vaciamiento gástrico y, por lo tanto, ayudar a limpiar el estómago de sangre o coágulos antes de la endoscopia en pacientes con una hemorragia activa importante.
• La ligadura o banding es el tratamiento endoscópico de elección para las varices esofágicas. Cuando se sospecha un sangrado activo por varices debería considerarse el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la intubación endotraqueal para la protección de la vía aérea. El procedimiento resulta efectivo en el control de la hemorragia activa, permitiendo la erradicación de las varices esofágicas con rapidez, con bajas tasas de resangrado y pocas complicaciones en comparación con la escleroterapia.
Las complicaciones del banding incluyen la ulceración superficial, la dísfagia, el disconfort torácico transitorio y, raramente, las estenosis esofágicas.
• Escleroterapia. También es efectiva pero se utiliza con menor frecuencia debido a sus complicaciones , ulceraciones, estenosis, perforación, derrames pleurales, síndrome de distrés respiratorio del adulto, sepsis). La hemorragia recurrente puede presentarse hasta en el 50% de pacientes, pero usualmente responde a una nueva esclerosis. Puede presentarse fiebre en el 40% de los pacientes durante los primeros 2 días del tratamiento. La fiebre que dura más de 2 días hace recomendable la investigación de una
posible bacteriemia.
Otros tratamientos
• El shunt transyugular intrahepático portosistémico (TÍPS [transiugular intrahepatic portosystemic shunt}) es un procedimiento radiológico mediante el que se inserta un stent metálico expandible entre las venas hepáticas y la vena porta para descomprimir el sistema portal y reducir su presión venosa.
Las indicaciones son la hemorragia por varices refractaria a la ligadura o esclerosis, y la hemorragia por varices gástricas en el contexto de la hipertensión portal. Puede ocurrir encefalopatía hasta en el 25% de pacientes pero habitualmente se controla con tratamiento médico .
La estenosis del shunt es otra complicación significativa y puede requerir dilatación con balón. Se recomienda la detección de la estenosis del shunt con ecografía dúplex Doppler si el paciente presenta de nuevo hemorragia por varices o se demuestra mediante endoscopia la reaparición de varices esofágicas o gástricas.
Cirugía
• Colectomía total de emergencia. Puede ser precisa raramente como una intervención in extretnis para la hemorragia masiva colónica no localizada. Siempre que sea posible debería ser precedida por una EGD para descartar una hemorragia profusa de origen alto. Ciertas lesiones (p. ej,, la neoplasias, un diverticulp de fyleckel) requieren resección quirúrgica para resolverse.
• La esplenectomía es curativa en las varices gástricas sangrantes motivadas por la trombosis de la vena esplénica. Pueden considerarse indicaciones de cirugía la hemorragia activa con requerimientos transfusionales superiores a 4-6 unidades en 24 h o 10 unidades en total, o bien la presencia de más de dos o tres episodios de hemorragia recurrente con origen en un mismo punto.
La cirugía de shunt (portocava o esplenorrenal distal) debería considerarse en pacientes con buena reserva hepática si :
(a) no hay respuesta al tratamiento endoscópico o farmacológico,
(b) no es fiable el control de seguimiento del paciente,
(c) se encuentra en riesgo de muerte por hemorragia recurrente por enfermedad cardíaca o dificultad para disponer de hemoderivados adecuados, o
(d) vive lejos de un centro hospitalario.
Aunque puede controlarse la hemorragia en el 95% de casos, la mortalidad hospitalaria es elevada, existiendo una incidencia significativa de encefalopatía postoperatoria, especialmente en los pacientes con clasificación de Child de alto grado
